Kortykosteroidowe zastrzyki z zewnątrzoponowe dla rwy kulszowej z powodu przepuklin jądrzastych Pulposus ad 6

Ponadto, 4 pacjentów (5 procent) w grupie metyloprednizolon wycofało się podczas pierwszych sześciu tygodni badania z powodu braku skuteczności, w porównaniu z 11 pacjentami (14 procent) w grupie placebo. Wobec braku danych na temat poglądów pacjentów na te wyniki, trudno jest wyciągnąć wnioski na temat ich znaczenia klinicznego. Aby ułatwić interpretację wielkości efektu leczenia, wielkości efektu obliczono zgodnie z sugestiami Kazisa i wsp. (średnia zmiana w grupie metyloprednizolon minus średnia zmiana w grupie placebo, podzielona przez połączone odchylenie standardowe średnich linii) .32 Jako wskazówki do interpretacji wielkości efektu leczenia, Cohen określił wartość 0,20 jako mały efekt, wartość 0,50 jako efekt umiarkowany, a wartość 0,80 jako duży efekt. 33 W przypadku bólu nóg, iniekcje metyloprednizolonu miały działanie o wielkości 0,40 po 3 tygodniach i 0,50 po 6 tygodniach. Z wyjątkiem wielkości efektu dla odległości od palca do podłogi po trzech tygodniach (0,30), rozmiary efektów pomiaru wyniku, w tym wynik Oswestry, były niewielkie (mniej niż 0,20). Wszystkie oceny, które ocenialiśmy, uległy poprawie w trakcie badania, a po trzech miesiącach nie stwierdzono różnic między obiema grupami leczenia w żadnym ze środków. W związku z tym stwierdziliśmy, że zastrzyki z kortykosteroidów zewnątrzoponowych nie zapewniają długoterminowej przewagi nad placebo i że wielu pacjentów z rwą kulszową ma poprawę w czasie bez konkretnego leczenia.
Nasza podstawowa analiza, w której dane uzyskane w momencie wycofania zostały przypisane kolejnym ocenom, zakładała, że po wycofaniu nie nastąpiła poprawa. Założenie to było częstsze w grupie placebo (z której zrezygnowano 22 pacjentów) niż w grupie metyloprednizolonowej (z której 13 pacjentów wycofało się). Naturalna historia bólu pleców i rwy kulszowej jest jednak taka, że większość pacjentów wykazuje spontaniczną poprawę w czasie. W związku z tym, gdyby wprowadzono jakieś obciążenie poprzez imputację danych, doprowadziłoby nas to do przecenienia korzyści z zastrzyków metyloprednizolonu.
Wcześniejsze badania donoszą, że tylko 10-15% pacjentów z rwą kulszową wymaga chirurgicznej dekompresji.2 Obserwacja, że aż 25 procent pacjentów włączonych do tego badania poddanych operacji w ciągu 12 miesięcy może być wyjaśniona przez fakt, że w badaniu, pacjenci musieli mieć objawy przez co najmniej miesiąc. Podobne prawdopodobieństwo operacji po 12 miesiącach w dwóch badanych grupach (25,8 procent w grupie metyloprednizolon i 24,8 procent w grupie placebo) podkreśla brak jakiejkolwiek długoterminowej skuteczności zastrzyków zewnątrzoponowych kortykosteroidów.
Naszym zdaniem brak efektu terapeutycznego zastrzyków zewnątrzoponowych metyloprednizolonu nie można wytłumaczyć różnicami w stosowaniu jednoczesnych interwencji w tych dwóch grupach. Wystąpiły minimalne różnice w liczbie pacjentów, którzy otrzymali równoległe leczenie farmakologiczne lub niefarmakologiczne, które nie było dozwolone w protokole i rodzajach takich terapii. Ponadto jest mało prawdopodobne, aby niewielka objętość (1 ml) soli fizjologicznej wstrzykniętej do przestrzeni nadtwardówkowej w grupie placebo spowodowała rozdęcie struktur zewnątrzoponowych, które były wystarczające do uzyskania efektu terapeutycznego.
Podsumowując, stwierdziliśmy, że wstrzyknięcia epiduralne metyloprednizolonu w porównaniu z wstrzyknięciami soli fizjologicznej spowodowały łagodny lub umiarkowany wzrost bólu kończyn dolnych i deficytów sensorycznych oraz zmniejszyły zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe. Jednak zastrzyki nie miały wpływu na funkcjonowanie ani na potrzebę późniejszej operacji.
Finansowanie i ujawnianie informacji
Wspierany przez grant naukowy od Rady Badań Medycznych Kanady i Canadian Arthritis Society. Dr Carette posiada stypendium naukowo-naukowe od Fonds de la Recherche en Santé du Québec. Dr Marcoux jest National Health Research Scholar of Health Canada.
Jesteśmy wdzięczni dr. Martin Gourdeau i Luc Fortin oraz Marie Métivier i Jocelyne Bujold za ich nieoceniony wkład w badania; i do Merck Frosst Canada za uprzejme dostarczenie tabletek acetaminofenu.
Author Affiliations
Od Wydziałów Medycyny (SC, FM), Medycyny Społecznej i Prewencyjnej (SM, CB), Anestezjologii (AS, RT, FP), Radiologii (JL, VB) i Ortopedii (PM), Uniwersytetu Laval, Quebec City, Kanada; oraz wydziały medycyny (RL) i Anesthesiology (GAB), University of Montreal, Montreal.
Prośba o przedruk do Dr. Carette w Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Pavillon CHUL, 2705 Blvd. Laurier, Sainte-Foy, QC G1V 4G2, Kanada.
[przypisy: polyporus, bupropion, dienogest ]
[więcej w: rodzaje rocka, immunochemia tsh, immunodiagnostyka ]